原标题：精彩回忆 | Free线上线·妇科肿瘤病例会诊直播（2020第01期）
2020年3月23日，由我国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的Free线上线MDT会议如期举行。会议凭借MED24网络会议直播渠道在杭州、广州和太原联动同步直播进行。
本次会议的首要嘉宾分别是山西医科大学隶属第二医院郝敏教授团队、中山大学肿瘤防治中心曹新平教授团队及浙江省肿瘤医院楼寒梅教授团队。
本次共评论了5个精彩的病例，一同来回忆下吧！
病例一
中山大学肿瘤防治中心 欧阳翼医师共享了一例晚期宫颈癌患者。详细医治进程如下：
根本状况
患者39岁，因阴道不规则出血3年就诊。
2015年7月MRI及PETCT提示双侧髂血管旁、腹膜后多发淋巴结代谢活泼，侵及左输尿管，左卵巢、肠管及肌群
2015.7医治前PETCT
2015.7医治前MRI
确诊
宫颈癌IVB期
医治进程
-2015.7~10 妇科行紫杉醇+顺铂计划化疗3程
化疗后印象学点评作用SD，转放疗科就诊
-2015.10~11 榜首段放疗，CTV 45Gy/25F，GTV 60Gy/25F；单药奈达铂同期化疗
2015.11 后装前MRI
-2015.11~12，后装30Gy/5F
外照耀完毕后1个月复查MRI可见残留淋巴结，点评作用PR
-予二段推量10Gy/5F
2016.3.复查MRI提示髂腰肌旁病灶较前缩小
2016.3 医治后3个月MRI
-放疗完毕后继续口服化疗（5-FU）1年
病况安稳，予停药；医治前肿瘤标志物均为阴性，印象学随诊
2017.9 医治后20个月MRI
最近一次随访时刻2019.5.21，一切正常
点评
1
问：肿瘤假设侵略的肠管是哪一段？假设是小肠，放疗靶区怎么勾画？剂量怎么考虑？
2
答：该患者结肠、小肠都有劳累，其间小肠与肿块有粘连，放疗或许会构成肠穿孔。此例患者虽并未发作，可是临床上有时会碰到这样的一种状况。在该例医治上，靶区勾画和剂量首要考虑的是避免肿瘤复发，一同留意查询是否有腹痛等肠穿孔症状。
3
问：患者初次化疗时为什么没有同步进行放疗？一般病灶要先开端化疗，今后再同步放化疗？
4
答：由于患者肿瘤太大了，因而先做新辅佐化疗，然后转到放疗科医治。在本院暂时宫颈部分的病灶超越7cm，或许搬运淋巴结短径超越2cm，给患者先做新辅佐化疗，然后点评作用。因为大都宫颈癌对化疗比较灵敏的，肿瘤缩小后再做同期放化疗，发现作用好一点。
5
问：免疫医治和抗血管生成医治在宫颈癌中作用怎么？
6
答：抗血管生成药物如贝伐单抗已被归入在NCCN等攻略，临床测验中发现在宫颈癌的作用比较一般，个人以为首要原因是它对肿瘤的血管和正常安排的血管没有挑选性，别的副作用也比较大。免疫医治在惯例医治没有用果、复发的患者中依据志愿运用，现在副作用比较小。间质性肺炎、肝炎还没有碰到，可是在其他癌种，特别是在肺癌医治会呈现。临床上遇到别的一例肿瘤巨细相似的患者，选用双药化疗加PD-1单抗医治，肿瘤衰退十分显着。
7
问：5-FU一般用于胃肠化疗，在妇科肿瘤方面的经历？
8
答：在与其他科室医师进行MDT会诊时，发现5-FU在肠癌及胃癌中能让患者获益，宫颈癌中5-FU对鳞癌有用，但副作用大，所以考虑4B期患者医治后主张口服4~6个月。现在辅佐化疗或保持医医治效较好的药物，依据临床经历有：去氧氟尿苷、替吉奥及希罗达。
病例二
浙江省肿瘤医院 张筱婧医师共享了一例宫颈癌患者。详细医治进程如下：
根本状况
患者：女，29岁，初次就诊时刻：2017-06
主诉：不规则阴道出血2月
妇检：宫颈后唇见4.5cm*4.5cm菜把戏不规则肿块，子宫常大，活动可，双附件未及反常肿块及压痛，宫底韧带及双侧主韧带未及结节增粗；双腹股沟未及肿大淋巴结。
2017-06-29 外院宫颈活检病理：中分解鳞状细胞癌
2017-06-30 盆腔MR：宫颈癌契合（IB2期）；盆腔少数积液
全腹部CT：腹膜后见多发小淋巴结影，较大者短径0.6cm
确诊
宫颈癌IB2期G2
医治进程
-2017-07-04、2017-07-28 新辅佐化疗2阶段（紫杉醇+顺铂，剂量不详）
作用点评：
-SCC：2017-07-27: 2.1ng/ml；2017-08-21: 1.1ng/ml
-2017-08-19妇检：宫颈后唇见2.5cm*2cm菜把戏不规则肿块
-2017-08-23盆腔MR：宫颈癌新辅佐化疗后较前显着缩小
-2017-08-23全麻下行腹腔镜下保存生育功用的宫颈癌彻底治愈术（子宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术）
术后病理：子宫颈鳞状细胞癌II级，滋润间质深度＜2/3，宫颈上切缘未见癌，阴道壁切缘9点部分见高档鳞状上皮内病变（HSIL/VAIN II），盆腔淋巴结8枚均阴性
-2017-09-05、2017-09-29、2017-10-24、2017-11-17行4次TP（安素泰+伯尔定，剂量不详）术后辅佐化疗
化疗后复查：
-2017-11-16 全腹部CT：宫颈全切术后，宫体密度欠均，未见显着占位征象，左边髂血管旁淋巴囊肿
-2017-11-17 胸部CT：左肺下叶背段部分缓慢炎性病变，同前相仿
-2017-12-08 经腹超声：子宫平位，正常大，内膜厚0.1cm，宫壁回声均匀
-2018-12-04 复查CT：子宫底可见巨细约2.6cm*1.9cm占位灶，鸿沟尚清，密度尚均，左附件见囊性肿块，巨细约10.6cm，右附件未见反常占位灶。考虑恶性肿瘤，结合病史宫颈癌搬运或许
确诊：宫颈癌术化后复发
-2018-12-12 行腹腔镜下子宫颈癌彻底治愈切除术+阴道部分切除+双侧附件切除
术后病理示：子宫底部鳞状细胞癌II级，脉管内见癌栓，子宫下段断端切缘及阴道壁切缘阴性
2019-01-19 超声查看示：腹自动脉旁淋巴结肿大（搬运性考虑）；左边髂血管旁低无回声结节（淋巴囊肿机化？请结合病史）；双侧锁骨上、腹股沟区淋巴结（外形尚可）
2019-01-23 盆腹部CT：腹膜后占位，结合病史，首要考虑搬运性肿大淋巴结，较大者直径约4.5cm
2019-01-23 超声引导下淋巴结穿刺病理：“腹自动脉旁结节针吸”：搬运或滋润性低分解(鳞)癌
确诊：宫颈癌术后化疗后复发术后，腹自动脉旁淋巴结搬运
-2019-01-25、2018-02-15 予TP（紫杉醇240mg+顺铂100mg）姑息化疗2阶段
副反应：骨髓按捺II度；胃肠道反响2级
SCC：2019-01-17：4.3ng/ml；2019-02-15：0.7ng/ml
-2019-03-05 腹自动脉旁淋巴结区+盆腔IMRT放疗
CTV：依据MRI及CT印象勾画
PTV：CTV外扩0.5-10mm
剂量：4500cGy/180cGy/25F
-2019-03-08 第3阶段TP（紫杉醇240mg+顺铂100mg）姑息化疗
副反响：骨髓按捺III度；胃肠道反响3级
放疗20F时复查盆腹部CT，对照2019/1/23CT：1、腹膜后占位，较前显着缩小，较大者直径约2cm；2、子宫术后缺如；左边髂外血管旁淋巴囊肿考虑
-2019-04-08~04-19 腹膜后淋巴结加量放疗
GTV：依据MR及CT勾画；PGTV：GTV外放5mm
剂量：2000cGy/200cGy/10F
累计淋巴结剂量：65Gy
靶区剂量散布均匀
-2019-04-17 予以第4阶段TP：紫杉醇240mg+顺铂DDP 100mg
2019-04-25 复查腹自动脉旁+盆腔增强CT，对照2019.03.29 CT：1、腹膜后结节，较前略缩小；2、子宫术后缺如；左边髂外血管旁淋巴囊肿考虑，较前相仿
随访复查：
2019-09-23 CT：上腹部未见显着占位；左下肺淡片状影，炎症考虑，部分似呈结节状，主张复查
SCC：1.8ng/ml
盆腔MR：宫颈癌复发术后改动，左边髂血管旁淋巴囊肿构成，余盆腔未见显着占位灶
2019-11-04 复查CT：腹自动脉右旁小淋巴结，未见显着强化，主张随访
SCC：1.3 ng/ml
评观点
1.保存生育功用的宫颈癌彻底治愈术必定及相对指征？
2.腹自动脉旁搬运淋巴结医治计划挑选，手术vs放化疗？
首要点评
1
依据2018年Figo分期，该患者归于1B3期，NCCN攻略引荐首选同步放化疗。当地医院做手术之前，全腹CT提示或许有小淋巴结搬运，直径0.6cm。当地医院依据患者需求挑选保存生育功用手术无可厚非。个人以为患者年轻，术前假设够进行更全面的病况点评对后续医治或许更好。并且第2次手术前没有发现腹膜后巨大的淋巴结搬运，直接切除了子宫。假设保存子宫，挑选归纳医治也可考虑，因而全面的病况点评对后续医治挑选很重要。
2
该病例的医治现在仍有争议，NCCN、ESMO等各大攻略均引荐首选同步放化疗，可是咱们在全国40多家医院，四万多病例的查询计算后发现，90%部分晚期宫颈癌都进行了手术医治。以往对待这种患者，医师会做“夹心法医治”，即先化疗，再手术，之后再放疗，这么多医治的叠加，副作用会很大，许多患者实际上无法接受。依据攻略，假设受限于技能和设备，医师能够再一次进行挑选新辅佐放、化疗后再做手术，但仅仅局限于这样的一种状况。具有实力的归纳医院应该以攻略为准，会这种状况仍是咱们的观念问题。
3
从手术视点来讲，非外科医师或许会以为腹自动脉旁巨大的淋巴搬运，这个区域很风险，手术或许会很困难。但实际上，妇科手术医师的解剖和手术技巧前进很大，即使是大的淋巴结搬运，也能够腹腔镜完结，无需置换血管。所以主张术前一同评论，咨询有经历的妇科医师定见。为什么现在临床依然挑选手术医治，由于肿瘤负荷太大，放疗和化疗的剂量会较高，存在近远期并发症的问题。所以假设能各科医师能联合起来，或许也会到达更好的作用。
病例三
山西医科大学榜首医院 赵烨医师共享了一例多发性恶性肿瘤患者：
根本状况
-患者：女，46岁，因“月经量增多4年、阴道不规则流血伴排液3个月”于2018年1月3日入院医治
-现病史：既往月经规则，周期30天，经期4-5天，量中等，4年前开端呈现月经量增多，如既往2倍，周期仍为28-30天，经期延伸至7-10天，月经完毕后伴有乏力、面无人色，从前在此期间底层医院就诊，自诉超声仅提示“子宫内膜厚”，嘱“查询无需医治”（因报告单丢掉，余概况不明）。入院前3个月呈现阴道不规则流血，10-25天距离，且继续淋漓状，伴阴道排液，并一同呈现下腹部痛苦，能够耐受，左下腹显着。就诊时盆腔B超提示宫腔中下段反常回声。门诊以“宫颈占位”收入院。该患者无肿瘤宗族史。
辅佐查看
-TCT：非典型腺细胞
-HE4：210.30 pM，（CA125 26.45 SCC 0.83）
-2017-12-17 门诊超声：子宫上下径6.4mm，前后径4.2mm，宫腔线别离，宽约0.9cm，单层内膜厚为0.8cm，宫颈管内见等回声区，巨细5.2*3.8cm，CDFI未见显着血流信号
-2018-1-4（住院后复查）宫腔内见无回声区和高回声团27.4×12.9mm，宫腔下段达宫颈下段达颈管内可见低回声包块，巨细88.4×56.2mm，有完好薄膜。CDFI周边见半环状血流信号
-盆腔磁共振：子宫腔及宫颈部巨大实性占位，考虑子宫内膜癌（FIGO Ⅱ期）
-宫腔镜查看：置镜入宫腔根本顺畅，宫腔形状正常，见宫腔内后壁左边布满菜把戏病灶，延及宫颈内口处，分段诊刮，宫颈管内未刮出安排，宫腔刮出物质地糟脆。诊刮病检：恶性肿瘤，倾向于低分解子宫内膜样癌
确诊
子宫内膜癌（Ⅱ期）
医治进程
-2018-1-26 行为腹广泛性全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结切除术+腹自动脉旁淋巴结切除术
术中见子宫呈葫芦状，子宫内膜上4×3.5cm菜把戏肿物，子宫下段10×7cm肿物，切面灰黄色，触之易碎，侵及宫颈
病理查看：
肿物1：高档别子宫内膜癌，侵及肌层＜1/2。免疫安排化学：IMP3-P53表达缺失，MLH1(-) MSH2+MSH6+VLM灶+PAX8灶+PR+，ki67局灶约30%阳性，CD10-WTI-PTEN-P16-SYN-CD99-ER
肿物2：契合高档别肉瘤免疫表型示：CK- VIM+CD10-，P16-,WT1-MUCI- CD99-P63- KI67局灶约70%阳性，NAPSINA-INHIBIN-SYN-PR-AE1/3-CEA-PAX8-EMA-LCA-SMA-ER-CD20
盆腔淋巴结左边8/18，右侧2/12，考虑肉瘤搬运
其他部位未见癌细胞侵略，盆腔冲洗液未见癌细胞。术后外周血未检出致病或疑似致病基因骤变
术后确诊 ：多发性原发性恶性肿瘤；子宫颈肉瘤（Ⅲc1）；子宫内膜癌（Ⅰa）
-术后给予弥补化疗，选用肉瘤化疗计划，顺铂-表阿霉素-异环磷酰胺（PEI计划），28天重复，化疗进程根本顺畅
第二程完毕后呈现了肾功用反常，但肌酐未见进行性改变，推迟了1周后继续化疗，第四程呈现了骨髓按捺
至今，随访患者暂未复发及发展
评观点
1.宫颈肉瘤术前确诊的困难及对策
2.MPMT 确诊及术后弥补医治的挑选
3.该患者与宫颈癌肉瘤的辨别
4.MPMT预后的判别
首要点评
1
子宫肉瘤它有原发性、继发性，一般原发性的肉瘤都是弥漫性的，继发性的肉瘤是部分比较大的病灶，继发性肉瘤由子宫平滑肌肉瘤恶变而来，这个患者首要没有一个动态的查询，假设知道有一个肌瘤，那么再呈现这样一个状况，或许就会考虑到是肉瘤骤变。假设是子宫内膜癌搬运到宫颈，宫颈病变那么大，并且回声和子宫内膜癌的癌灶不一样，这都是疑点。最终他经过病理也确诊了，这是一个双癌，那么关于这样一个患者，或许会给咱们许多启示，术前肉瘤的确诊都十分困难，没有好的方法，常常都是术后才发现。
2
现在患者医治很成功的，这种患者的确比较罕见，临床医师稍不留神或许会漏诊或许错诊。那么从放疗视点来说，这种患者一般会做PET查看，两个肿瘤的吸收SUV或许会不一样，对确诊和手术都会有协助。现在咱们医院现在刚刚进了一个PETMR，首要用在妇科肿瘤和鼻咽癌，咱们也在试用，今后有什么经历也能够给咱们伙儿一同来共享。第二，患者HE4发现升高今后，愈后复查的时分，主张查询该目标。
病例四
山西省运城市中心医院妇科 沈需医师共享了一例宫颈鳞癌彻底治愈术后发热的患者。详细医治进程如下：
根本状况
-患者：女，70岁既往高血压病史6年余，血压最高达190/100mmHg
-主诉：发现宫颈病变4天
-查体：宫颈萎缩，阴道部消失，肉眼未见显着病灶；三合诊双侧骶主韧带无增粗缩短
-宫颈活检：见分解较差的癌结构，倾向于低分解鳞癌
-SCC：3.79UG/L
-盆腔MRI：
确诊
宫颈鳞癌IB1期
高血压病3级
医治进程
-双侧髂内动脉顺铂（90mg）灌注化疗+多西他赛（100mg）静脉滴注
-介入术后21天，行腹式广泛子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除术
术中剖视标本：
宫颈后壁见2.0cm固缩病灶，侵及外1/3，淋巴结无肿大
术后病检：宫颈高中分解鳞状细胞癌，侵肌外1/2，见脉管瘤栓，双侧盆腔淋巴结未见癌搬运（0/22）
术后患者体温升高、腹胀加剧
腹部立位平片
腹部彩超：很多腹水，最深见10.3cm液性暗区，腹腔穿刺抽出840ml血性污浊液体
肺部、全腹CT：双侧胸腔积液、左肺下叶不张、左肾周积液、左脾周积液
-发作腹盆腔感染兼并不全肠梗阻，转入ICU医治，充沛引流、活跃抗感染、胃肠减压、静脉高养分
-术后26天，泌尿外会诊后考虑左边输尿管坏死、左边输尿管瘘，遂转科行左边输尿管瘘切除+输尿管成形术，术中留置D-J管
术后抗炎对症支撑医治14天后，康复出院
评观点
1.该患者输尿管瘘推迟确诊的原因？
2.本例输尿管上段瘘的或许原因是什么？
3.输尿管瘘与腹腔感染的因果关系？
4.输尿管瘘的原因及特色？
首要点评
1
患者最终结局十分好的，弥补手术仍是做得不错的，其时他呈现肠梗阻做的ct是平扫的，假设其时做增强的话，就能够正常的看到两个肾的灌注会不一样，别的或许会看到有些尿液漏到腹腔里边，就或许会早一点能够判别出内漏。假设患者是碘过敏或许其他原因就没方法，假设是正常的状况下，仍是尽量平扫与增强一同做。第二，其时有没有做腹腔里引流液的细菌培育或许血培育，去做一下培养就会有清晰的目的性。
2
问：假设患者做了输尿管的手术今后放疗，术后多长时刻做化疗？
3
答：输尿管漏是宫颈癌术后最费事的一个问题，状况很杂乱，并且漏的原因也很难找到。有时分是手术中不小心，或许是肿瘤的问题，有时分明明都十分好，也会呈现漏。至手术后要先放疗仍是先处理漏的问题，要点评一下是否有复发的高危要素，假设肿瘤很快就复发，仍是尽量先放疗，放疗之后再做漏修补手术。现在放疗技能前进了，并且剂量也是防备量不会太高，别的照耀规模也比较小，所以关于手术的愈合会影响不是太大。这个患者最多有两个中危要素，手术复发的时机大概是70%，这个患者或许手术做的比较洁净。所以点评起来的确比较困难，要找MDT会诊，比较有经历的做妇科放疗、肿瘤放疗的医师咱们一同决议，个体化处理。
4
遇到这种患者，第10天时分840毫升的液体，发烧，腹腔假设有感染，压痛、反跳痛等腹腔感染的症状根本上必定应该都有。这个人一向说高热，一向没有说伴腹痛，所以或许那个时分没有考虑到。一般都是以为术后引流这么多，或许便是个盆腔感染，抗感染医治几天就好了。假设早点发现，手术医治，这或许后边的医治就能够豁免了。
总结
此次MDT会议评论了5个宫颈癌的典型病例，触及晚期宫颈癌医治、术后复发医治、双原发癌、术后输尿管漏等论题，进一步清晰了医治标准。
经过各科室专家们思想的磕碰，不只让线上的专家们收获颇丰，也处理了临床实际问题，得到了医师们的共同好评。
各位期望观看MDT直播的朋友们，能够继续重视MED24微信大众号，下一期Free线上线将共享更精彩病例！
修改 | 书怡
终审 | L10
责任修改：
