原标题：新型冠状病毒相关性心肌损伤：对武汉 26 例死亡病例的研究
在 2019 年 12 月，中国湖北省武汉市逐渐出现了一些病因不明的肺炎病例，流调显示其中多数患者在当地的华南海鲜批发市场（该市场主要销售水产品、活禽和野生动物）工作或生活过。但之后发现的大部分病例并未与该市场有过接触，为人际传播所致。
1 月 7 日，中国疾病预防控制中心 (CDC) 从一名患者的咽喉拭子样本中发现了一种新型冠状病毒，被世界卫生组织命名为 2019-nCoV（2 月 11 日，更名为 COVID-19）。
与严重急性呼吸道综合征 (SARS-CoV，病死率 10%) 和中东呼吸综合征 (MERS-CoV，病死率 40%) 相比，COVID-19 的确诊病例多数症状较轻，预后较好，病死率约 3% [2]。
有一定比例的 COVID-19 患者出现了心脏受累的临床表现，理解 心肌损伤对于降低重型及危重型新冠肺炎患者的死亡率，起着很重要的作用 [3]。
本文的目的是回顾分析武汉地区 2020 年 2 月 17 日至 3 月 1 日临床诊断或实验室诊断为 COVID-19 的 26 例死亡病例的临床特征，并对其合并的慢性基础疾病及检查及实验室数据做多元化的分析，以及对心肌损伤机制及治疗的讨论。
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病例分析
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患者的临床表现、合并疾病等详细地信息被展示在表-1。本研究共纳入了 26 例 COVID-19 死亡病例，16 例为男性（61.5%），平均年龄 78.6（64-90）岁，平均在院时间为 10.07 天（1-27 天），在院时间 5 天以下的仅为 9 人（34.6%）。入院时，大多数病人的主要症状为发热或咳嗽（占比 50% 以上），其他症状包括胸闷、胸痛、肌肉疼痛、头痛、意识障碍、乏力、纳差和腹泻。
21 例（80.8%）的患者合并慢性基础疾病，以高血压最常见（14 例，53.8%），其次为糖尿病、脑卒中、冠心病和慢性肺部疾病也常合并。根据胸部 X 射线和 CT 检查，17 例患者表现出双侧肺炎，而仅 1 例患者表现出单侧肺炎（ 8 名患者因病情原因无法提供肺部影像学资料）。
表-1. 26 例 COVID-19 死亡患者的数据特征
表注：*：白细胞计数缺少 8 例数据，白蛋白缺少 6 例数据，肌酐缺少 12 项数据
全部病人在病程中出现器官功能损害，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS），急性呼吸衰竭，急性心肌损伤、急性肾损伤及脓毒性休克。17 例（65.3%）患者有不同程度的心肌酶学增高，4 例 (15.4%) 患者肌酸激酶升高，5 例 (19.2%) 患者肌酸激酶同工酶升高，16 例 (61.5%) 患者乳酸脱氢酶（LDH）升高，9 例 (34.6%) 患者 α-羟丁酸脱氢酶升高，3 例 (11.5%) 患者 TNI（肌钙蛋白）升高。 一半以上的患者出现白细胞升高，白蛋白减少，肌酐也有不少患者升高。
这些患者全部在隔离状态下接受抗病毒治疗，主要治疗药物为利巴韦林、阿比朵尔等。其中 20 例（76.9%）患者联合抗生素治疗，所使用的抗生素多为广谱抗生素；但当继发性细菌感染时，根据细菌培养结果和药物敏感性给予药物治疗。6 例（23.1%）患者短时间应用糖皮质激素治疗。这些患者中的大多数患者合并呼吸衰竭，19 例（73.1%）需要用辅助通气治疗。虽然经过了积极的抗病毒、控制感染及支持对症治疗。但这些患者的最终都以死亡结局。
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讨论
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我们的研究纳入了 26 例临床诊断或实验室诊断为 COVID-19 死亡患者，这些患者全部高龄，大部分合并慢性基础性疾病并且心肌酶学、肝功、肾功都有不同程度的异常，因此我们考虑 COVID-19 不仅攻击肺脏，多脏器亦会受累，这部分受累患者预后较差。
COVID-19 患者中约有一半具有慢性基础疾病，主要是心脑血管疾病和糖尿病，并且感染老年男性慢性共病的患者较多，因为这些患者的免疫功能较弱。并且一项对武汉 99 例 COVID-19 患者死亡病例的研究发现 高龄、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肺部疾病等并发症是导致死亡的危险因素 [4]。因此对于这类患者，我们该提高警惕。
此外，多器官功能损害，尤其多数重症病例表现出的急性心肌损伤需要被重视，在我们的研究中发现 65.3% 患者心肌酶学升高，另一项对武汉 188 例 COVID-19 患者做多元化的分析发现 68.6% 的患者 LDH 水平升高，11.2% 的患者 hs-TNI 水平升高（超过临床正常上限），该研究还指出入院时的 hs-TNI 和 LDH 水平与新冠肺炎患者生存时间呈显著的负相关关系，即入院时这两个指标越高，存活时间越短，病死率可达 50% [5]。
美国心脏病学院（ACC）公告指出病毒感染会导致慢性心血管病变得不稳定，根本原因是感染后机体代谢旺盛，增加了心脏负担，减少了心脏储备，尤其是 冠心病和心力衰竭患者的急性事件或病情恶化的风险增加[3]。
我们的病例均为重症感染病例，病毒感染后攻击体内免疫系统导致的炎症风暴可造成心肌及全身多器官损伤；此外， 病毒感染也可直接感染心肌导致损伤，再加上合并基础疾病导致心肌损伤进一步加重，导致死亡。
李兰娟院士等指出，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）在新发呼吸道传染病如 SARS、流感中起到及其重要的作用 [6]。 RAAS 是心血管系统中最为重要的调节系统，其轴活性过高会导致心血管损伤。对正常人体肺细胞血管紧张素转化酶 2（ACE2）的表达分析发现，肺泡中 80% 以上的 ACE2 在 Ⅱ 型肺泡上皮细胞上表达 [7]，但 ACE2 在小肠、肾脏、甲状腺和心脏等表达水平均显著高于肺 [8]。
有研究发现血管紧张素转化酶 2（ACE2）是 COVID-19 的受体 [9]，ACE2 是冠状病毒感染人体的必要靶点进而造成肺损伤 [10]。COVID-19 是否通过 ACE2 攻击心血管、肾脏等器官并没有进一步直接的证据。根据我们的研究发现一半以上患者合并高血压，是否 COVID-19 高度选择此类患者，需要进一步的研究。
目前针对 COVID-19 的治疗以支持治疗为主。对于感染 COVID-19 引起的心肌损伤，目前大致上可以分为针对病因的治疗，保护心肌的治疗，及其他对症治疗 [11]。 磷酸肌酸是细胞内的一种高能磷酸化合物，在心肌细胞缺血缺氧的情况下为其提供能量, 还可以保护心肌细胞膜避免氧自由基等有害于人体健康的物质的侵袭。
相关研究发现，磷酸肌酸还可以透过细胞膜抑制膜通透改变孔道的开放保护线粒体, 减少细胞凋亡。 早期在重症及危重症的 COVID-19 感染病例中应用磷酸肌酸治疗，或可预防或控制心肌损伤的发生与发展[12]。
总而言之，合并基础慢性疾病的患者应做好隔离措施，避免接触病毒。如出现 COVID-19 相关症状应早期就诊，早期发现并规范化治疗，并应该警惕心肌损伤的存在。
本文作者
陈宏 哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科二病房
参考文献
[1] W.H. Organization, Novel coronavirus (2019-ncov) situation report 51, in, https://essed on 11 March 2020）.
[2] C. J, Pathogenicity and transmissibility of 2019-nCoV-A quick overview and comparison with other emerging viruses, Microbes and infection, (2020).
[4] N. Chen, M. Zhou, X. Dong, J. Qu, F. Gong, Y. Han, Y. Qiu, J. Wang, Y. Liu, Y. Wei, J.a. Xia, T. Yu, X. Zhang, L. Zhang, Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a deive study, The Lancet, 395 (2020) 507-513.
[6] 欧会林, 李兰娟, 肾素血管紧张素系统在新发呼吸系统传染病中的研究进展, 现代实用医学, 31 (2019) 1-3.
[12] 刘瑛琪, 任艺虹, 李天德, 李宁, 磷酸肌酸保护心肌细胞线粒体功能机制初探, 军医进修学院学报, (2004) 15-17.
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